El projecte Territorial de Girona de Continuïtat Assistencial emergeix per un conjunt de tendències de caràcter: socio-sanitàries (nous problemes de salut, envelliment de la població, cronicitat dels processos, increment de la discapacitat, disminució de la xarxa de suport informal, etc.); de caràcter tecnològic (noves tecnologies, teràpies, tractaments, etc.) i finalment, de caràcter econòmic (reducció de les estades hospitalàries, augment de la demanda sobre els recursos públics, etc.).
El punt de partida d’aquest projecte va ser, a finals de l’any 2010, amb la creació de la Direcció Clínica de Continuïtat Assistencial, la qual pretenia fer front a les tendències anteriorment mencionades. El juny del 2011 es va crear la Unitat de Continuïtat Assistencial (UCA) Social i Sanitària del Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona, amb l’objectiu de millorar la qualitat en l’atenció mitjançant la continuïtat assistencial de la persona, establint una comunicació efectiva que asseguri la integració entre nivells assistencials i la coordinació entre els diferents professionals.
El model que promou es basa en un sistema integrat (atenció social i sanitària) i integral de salut, centrat en les necessitats de les persones. La UCA segueix i aplica les directrius del Pla de Salut de Catalunya 2016-2020 desenvolupant el Programa de prevenció i atenció a la cronicitat (PPAC) i posteriorment, el Pla interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària (PIAISS). Aquest pla es centra en un sistema assistencial capaç de fer una valoració integral de la persona, de conèixer les necessitats d’atenció que manifesta i de donar-li una resposta assistencial prioritzada, social i sanitària. Per tant, representa un nou model de treball cooperatiu, que exigeix una alta coordinació entre àmbits assistencials, organitzacions i professionals, per tal de donar resposta aquestes necessitats que expressa la persona.
A més, la UCA desenvolupa altres intervencions importants en grups de persones vulnerables per les circumstàncies de la pròpia malaltia o situació social. La continuïtat en l’atenció d’aquest grup de persones requereix una valoració integral, un control i un seguiment acurat, per part dels diferents professionals de la UCA, representant el dia a dia de les activitats realitzades.
Descripció de la Unitat de Continuïtat Assistencial Social i Sanitària
La UCA és una unitat funcional que té com funció principal coordinar i integrar l’Atenció Especialitzada, l’Atenció Primària i els Centres Sociosanitaris entre els diferents professionals i serveis, per tal de millorar l’articulació del contínuum assistencial amb la finalitat de respondre a la complexitat dels problemes de salut, des de la vessant del diagnòstic, del tractament, de les cures i de l’educació, així com, dels problemes socials del pacient i la seva família.
Aquesta unitat està liderada per diferents professionals que comparteixen coneixements, experiències i formacions diferents per tal d’obtenir un resultat que ajudi a la gestió integral del pacient i la presa de decisions davant de les situacions complexes sociosanitàries.
La UCA està situada en la 7ºA de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta e integra diferents unitats:
|
|
Unitat Funcional Interdisciplinària Sociosanitària (UFISS)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Procés de continuïtat assistencial en l'atenció especialitzada
El procés de continuïtat assistencial contempla dues dimensions diferenciades referents a l’organització:
-
la dimensió consultiva i d’assessoria comprèn les consultes dels professionals de la salut i professionals socials per afavorir la comunicació entre professionals que intervenen o no en el procés de continuïtat assistencial per tal de recercar els recursos i les possibles solucions.
-
la dimensió assistencial caracteritzada per la captació de les diferents situacions de complexitat de manera proactiva per tal d’identificar les principals persones amb els seus problemes de salut i social, la planificació dels diferents serveis sanitaris i socials i determinar els recursos necessaris. Per tant, entenen la captació proactiva com el procés d’identificació de persones en situació d’un problema de salut de complexitat o no, amb risc i/o fragilitat amb alta dependència o bé amb una problemàtica social que requereix de seguiment i/o una vigilància del seu estat de salut o de cures, problema social. La identificació proactiva ajudarà a: (1) garantir un pla de cures individual i integral dels pacients; (2) participar en la planificació de l’alta de pacients; (3) treballar amb: la infermera d’AP per compartir el procés assistencial, la treballadora social continuïtat del procés, altres professionals de serveis sociosanitaris i altres serveis de la comunitat (farmàcies, serveis de rehabilitació, etc.).
Els mecanisme de cercar els pacients es pot fer a través: 1) Captació proactiva (7 EAP de l’hospital de referència ); 2) Captació PCC/MACA (tot el territori); 3) Interconsultes dels professionals dels serveis (tot el territori); Demanda dels familiars, EAP, ETS, etc. (tot el territori); Reunions infermeres UCA amb els diferents serveis (tot el territori); Revisió de llistats de ingressos superior a 15 dies (tot el territori).
Esquema d'atenció al pacient crònic
