Els pacients crònics han estat sempre presents a tots els àmbits assistencials. Però de manera progressiva les patologies cròniques estan augmentant la seva prevalença degut a l’augment de l’esperança de vida i l’envelliment de la població. Tanmateix, s’ha passat de contemplar les patologies cròniques de forma individual, un sol pacient una sola patologia o un sumatori de patologies tractades una a una, a afrontar la realitat de que un mateix pacient sol presentar més d’una patologia crònica i que cal tractar-les en la seva globalitat, és a dir, tenint una visió integral del pacient.

A més, si considerem altres vessants de la persona tan importants com el benestar psíquic, social, aspectes nutricionals, etc, ens adonem que la coincidència d’envelliment i cronicitat mereix una visió interdisciplinar que obliga a fer abordatges conjunts amb alta coordinació entre professionals i dispositius. La cronicitat, doncs, s’està convertint en un patró epidemiològic específic i de magnitud creixent als països desenvolupats, entre el que el nostre n’és un exemple, i és per tot això que s’estan promovent canvis en els models assistencials d’aquests pacients.

D’una banda, referent a l’assistència, l’Atenció Primària és la responsable de l’atenció del pacient crònic. No obstant, per millorar aquesta atenció de manera eficient, el sistema s’ha d’organitzar per proporcionar una assistència sanitària i social interdisciplinar, integrada i basada en l’evidència, sempre d’acord amb les necessitats del pacient i la seva família, amb una visió orientada cap al maneig d’aquest pacient crònic en la comunitat. Per tant, qualsevol estratègia d’abordatge de la cronicitat ha de tenir com a objectiu la possibilitat de tractar al pacient crònic el màxim temps possible a la comunitat, reduint el temps que necessita d’intervencions hospitalàries al mínim possible.

D’una altra banda, l’Atenció Especialitzada, que radica habitualment en els centres hospitalaris, ha evolucionat pel que fa el tractament i el maneig general del pacient crònic. En els últims anys, la seva implicació té aspectes molt positius, però també d’altres negatius com ara les duplicitats que es generen o la fragmentació amb tendència a tractar només la malaltia pròpia de l’especialitat sense tenir en compte la valoració integral del pacient. Així mateix, l’alt impacte negatiu de l’hospitalització d’aquests pacients mereix una especial reflexió per part dels especialistes hospitalaris.

Referent a les alternatives a l’hospitalització i com a punt de partida en l’atenció del pacient crònic, en l’Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, va ser el programa PiSA (Prevenció i Suport a l’Alta), el qual mereix una menció especial. El programa PiSA va néixer al nostre centre al 2005 amb la finalitat d’evitar els reingressos de pacients després d’hospitalitzacions per IC i MPOC. Aquest ha estat un programa d’èxit amb bons resultats sobre un grup de pacients prèviament seleccionats, en el qual intervenen metges especialistes en Cardiologia, Pneumologia, Medicina Interna, infermeres clíniques i gestores de casos.

Amb la idea d’evolucionar en l’atenció del pacient crònic es pretén crear un programa de suport hospitalari al tractament d’aquest pacient a la comunitat. Per aquest motiu, el personal que integra el PiSA entre d’altres, formarà part d’aquesta unitat hospitalària de suport al crònic a la comunitat.

En resum, el lloc natural del tractament del pacient crònic, sempre que sigui possible, és la comunitat. A més, cal aconseguir que el triangle que formen l’atenció primària, l’atenció socio-sanitària i l’atenció especialitzada hospitalària treballin de forma coordinada i sense que els pacients pateixin els buits entre aquests sistemes assistencials. Per tant, aquest projecte, el seu principal objectiu és donar suport a l’assistència del pacient crònic a la comunitat, mitjançant la coordinació amb els diferents nivells assistencials i promovent l’ús del recurs més adequat per cada situació, intentant que l’últim recurs sigui l’hospitalització convencional, quan no sigui factible el tractament en un altre nivell assistencial.

Objectius

L’objectiu de tots els programes d’atenció al pacient crònic és millorar l’atenció del pacient obtenint millors resultats de salut. Ara bé, en el cas que ens ocupa i, pel que fa referència a aquest programa, aquests serien els objectius principals i secundaris.

Objectiu principal:

• Donar suport als professionals i als propis pacients a poder ser tractats a la comunitat, sempre que la seva situació clínica ho permeti.

Objectius secundaris:

• Fomentar l’ús de les alternatives a l’hospitalització (Unitats de subaguts, hospital de dia, gestió de casos).
• Fomentar l’ús racional i proporcionat de recursos, en especial de la telemedicina i de la consulta sense pacient.
• Disminuir les consultes al SUH.
• Disminuir les hospitalitzacions, tant el seu número/any com les estades per pacient i el total d’estades.
• Conciliar i optimitzar els tractaments farmacològics en aquests pacients.

Recursos

Els professionals que intervindran a aquest programa són:

Metges:

• Servei de Medicina Interna: Tots els metges del servei de Medicina Interna, essent la Dra. Arola Armengou la responsable del programa i de la coordinació dels professionals metges.
• Dra. Sònia Belda, especialista en Pneumologia.
• Dra. Julia Roure, especialista en Cardiologia.

Infermeres Clíniques:

Pacient crònic estable a consultes externes:

• Mª Lluïsa Garcia Garrido, infermera clínica d’Insuficiència Cardíaca.
• Sílvia Valverde Rodríguez, infermera clínica de Patologia Respiratòria Crònica.
• Marta Marichal Planas (substituta).

Pacient crònic inestable a Hospital de Dia polivalent:

• Sílvia Valverde Rodríguez- Infermera clínica.
• Marta Marichal Plana – infermera clínica.
• Carme Farré Carabasa – infermera clínica.
• Carina Jardí Ripoll – infermera clínica.
• Núria Baró Ministral – infermera clínica.