Butlletí nº 8. Desembre 2021. Veure'l en PDF

 

Entenem per prevenció quaternària el conjunt d’activitats que eviten, o si més no, atenuen les conseqüències de l’activitat innecessària o excessiva del sistema sanitari.

Va ser Marc Jamoulle qui va proposar per primera vegada aquest concepte l’any 1995 al Congrés de la WONCA celebrat a Hong Kong. Jamouelle proposava passar de la concepció clàssica de prevenció, que s’entenia com l’actuació sanitària abans o després de l’aparició d’un esdeveniment que impactava en major o menor mesura en la salut del pacient; a una concepció basada en la relació metge / pacient¹.

Fig 1. Model relacional segons la prespectiva del mege i la persona atesa al llarg del temps. Adaptat de Jamoulle M; Roland M. Prevención Cuaternaria. De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013; Praga: Wonca World Prague; 2013.

 

Aquest model presenta la prevenció com el resultat de les relacions entre el pacient i el metge. El metge investiga la presència o no de malaltia mentre la persona sent com es troba. Així, el model permet representar en 4 àrees les activitats preventives habituals.

Fig 2. Activitats preventives que es poden plantejar en funció de la convergència de perspectives segons el model relacional. Adaptat de Jamoulle M; Roland M. Prevención Cuaternaria. De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013; Praga: Wonca World Prague; 2013

 

Veiem doncs que en model relacional podem ubicar-hi les diferents activitats preventives en funció les perspectives que poden tenir el personal sanitari la persona atesa respecte la salut d’aquest i al llarg del temps. Aquest model encaixa perfectament amb les definicions de prevenció primària, secundària i terciària. Veiem-ho:

Fig 3. Adaptació de les definicions de prevenció primària, secundària i terciària al model relacional. Adaptat de Jamoulle M; Roland M. Prevención Cuaternaria. De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013; Praga: Wonca World Prague; 2013.

 

Un cop ubicades al model les tres definicions de prevenció primària, secundària i terciària, queda molt més clar el paper de la prevenció quaternària que queda perfectament integrat en el model.

Fig 4. La prevenció cuaternària en el model model relacional. Adaptat de Jamoulle M; Roland M. Prevención Cuaternaria. De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013; Praga: Wonca World Prague; 2013.

La definició de prevenció quaternària que veiem al quadre es va acceptar el 1999 pel Comitè Internacional de Classificacions de la WONCA, i va ser publicat l’any 2003 al WONCA Dictionary of General Family Practice².

Tal com plantejava el mateix Marc Jamoulle el 2013, <<la prevenció quaternària és més que una activitat objectiva. És una manera de pensar>> ... <<que compren temes com la medicalització, l’excés de cribratges, el sobrediagnòstic, el sobretractament i els tractaments innecessaris>>¹.

Quan el pacient expressa un patiment i el personal sanitari no és capaç d’explicar des del punt de vista mèdic aquest patiment s’obre la porta a un conjunt d’activitats diagnòstiques sense fi, que aporten resultats normals, en el límit o falsos positius. Així, s’acaben reforçant les mateixes activitats diagnòstiques i s’utilitzen medicaments sense una eficàcia provada, però amb efectes secundaris ben coneguts³.

Tot i que les actuacions clíniques busquen un benefici, cap actuació està exempta de riscs. Les proves diagnòstiques, les activitats preventives, el medicaments prescrits o el mètodes rehabilitadors recomanats poden acabar desencadenant cascades d’accions que generin cercles viciosos perniciosos⁴.

Hi ha molts exemples de pràctiques innecessàries que són habituals en l’àmbit de l’atenció primària que i s’han estat treballant durant els darrers anys des de la DAP Girona. Alguns exemples són l’ús inadequat del PSA pel cribratge del càncer de pròstata o l’ús i abús de la utilització dels inhibidors de bomba de protons.

En aquest sentit, cal destacar que un dels objectius del Butlletí de Qualitat i Seguretat Clínica IAS – ICS Girona és precisament el de fomentar l’ús de pràctiques segures a la consulta d’Atenció Primària i evitar aquelles actuacions que no comportin un benefici per a les persones que atenem però que poden acabar provocant-los un malefici. Efectivament, es tracta del vell principi “primum non nocere” que hauria de ser l’eix  central en tota actuació sanitària plantejada.

A continuació, analitzarem un altre exemple de prevenció quaternària. És el cas de la vitamina D.

 

La pandèmia de la Vitamina D

 

El 19 d’abril del 2021 es va publicar al diari el País un article anomenat “La pandèmia de  la Vitamina D”, un títol excel·lent per il·lustrar el que està passant amb la suplementació de Vitamina D en les persones adultes.

L’article es feia ressò de l’advertència que acabava de llançar la USPSTF (US Preventive Services Task Force) i que s’havia publicat al Journal of the American Medical Association (JAMA): “Cap estudi ha avaluat els beneficis o danys directes del cribratge de la vitamina D. Entre les poblacions asimptomàtiques amb nivells baixos de vitamina D, l’evidència suggereix que el tractament amb vitamina D no té cap efecte sobre la mortalitat o la incidència de fractures...”⁶.

La polèmica ja ve de llarg, al 2018 el “Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra” abordava el tema del cribratge i la suplementació de vitamina D en adults. El “Boletín” constatava que: “Els últims anys s’ha observat un increment considerable de les determinacions i de la suplementació de vitamina D. En canvi, hi ha una gran incertesa pel que fa al seu benefici clínic en situacions diferents a l’osteomalàcia i al raquitisme”. Les conclusions d’aquesta revisió són molt similars a les de la USPSTF⁷.

En el mateix “Boletín” es parlava de la controvèrsia al voltant dels criteris de “deficiència” i “insuficiència” de vitamina D, així com també de la variabilitat en les concentracions de calcidiol en funció de la tècnica analítica que s’utilitza per a la determinació⁷. Però, sobretot recordava com n’és d’important l’efecte dels conflictes d’interès en la pràctica mèdica; que en el cas de la vitamina D troba el seu màxim exponent en l’endocrinòleg americà Michael F. Holick. Aquest, segons un article publicat al “The New York Times” el 18 d’agost del 2018, hauria rebut una important suma de dòlars de part de la indústria farmacèutica que comercialitza suplements de vitamina D mentre utilitzava la seva influència dins de la “Endocrine Society” per promoure la determinació i la suplementació amb vitamina D⁸.  Es preconitza que el suposat dèficit de vitamina D estaria relacionat amb l’estil de vida majoritari actual que no permet una exposició solar suficient i, enlloc de recomanar passar més temps a l’aire lliure (al·legant un augment de risc de melanoma o fotoenvelliment), es recomana determinar si existeix un dèficit de vitamina D i en cas que s’observi un dèficit prendre un suplement. Però tal com ens explica Alberto López Garcia-Franco a Atención Primaria que existeixi una correlació no implica causalitat i, encara que així fos, com hem vist, no tenim cap evidència que la suplementació pugui revertir el curs de la malaltia amb la que s’associa el dèficit⁹. De fet, sembla que la vitamina D es comporta més com un factor de confusió i no tant com un factor causal i per això la suplementació no acaba assolint els resultats esperats¹⁰.

A Catalunya, l’octubre del 2018 es va publicar la recomanació Essencial titulada “Nivells sèrics de vitamina D”¹¹. Aquest document aleshores ja deia: “No es recomana la determinació rutinària dels nivells sèrics de vitamina D en població general, excepte en pacients amb símptomes o signes de deficiència de vitamina D o en grups de risc de deficiència de vitamina D”. El motiu? Doncs perquè “no hi ha evidència que aquesta determinació tingui algun impacte sobre la salut de les persones sense risc de patir hipovitaminosi D”.

Tot i així, com podem veure a la següent gràfica les peticions de determinació de la Vitamina D ha anat augmentat de manera progressiva durant els últims anys.

Fig 5. Evolució de la determinació de la vitamina D a Catalunya i Girona. FONT: Elaboració pròpia a partir de dades del Khalix.

Veiem que des del gener del 2019 (no disposem de dades prèvies) les peticions de determinació de la Vitamina han anat augmentant. Si bé és cert que durant el primer trimestre del 2020 s’observa una davallada (segurament com a conseqüència de l’impacte de la pandèmia de la COVID-19 sobre el funcionament del sistema sanitari català), aquesta s’ha recuperat durant el 2021 fins a assolir un volum de peticions molt superior al 2019. Pel que fa al comportament, veiem que no hi ha diferències entre el que passa al conjunt de Catalunya en general i a la regió sanitària de Girona en concret.

Si ens fixem en el percentatge d’inadequació de les determinacions de la vitamina D (Fig. 6) podem veure que durant els darrers anys també ha anat creixent el número de determinacions no justificades. I concretament ha Girona ens situem per sobre de la mitja de l’ICS pel que fa a aquest indicador. Resulta colpidor constatar que, en el cas de Girona, 2 de cada 3 determinacions analítiques de la Vitamina D són inadequades.

Fig 6. Evolució del percentatge d’inadequació de les determinacions de vitamina D a Catalunya i Girona. FONT: Elaboració pròpia a partir de dades del Khalix.

 

Ens trobem doncs davant d’un clar exemple de prevenció quaternària. Hi ha un important gruix de població a risc d’ésser sobremedicalitzada amb vitamina D sense obtenir-ne a canvi cap benefici real demostrable.

Si ens fixem amb les dades de prescripció de suplements de vitamina D a Girona (Fig. 7) veiem que hi ha hagut un augment molt important. Així, en menys de 8 anys s’ha multiplicat per 3,255 el volum de pacients tractats amb Vitamina D. Si bé és cert que la prescripció de preparats amb Vitamina D i calci ha disminuït alhora que augmentava la prescripció de Vitamina D, el volum d’aquesta reducció és molt menor.

Fig 7. Evolució dels pacients amb prescripcions actives de suplements amb Vitamina D i amb Vitamina D + Calci. FONT: Unitat de Suport a la Prescripció

La qüestió pren encara més importància si tenim en compte que s’han reportat nombrosos casos d’efectes secundaris relacionats amb el consum de vitamina D. Tant és així que l’AEMPS el març del 2019 va emetre una alerta anomenada “Vitamina D: casos graves de hípercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y de pediatria”¹². L’informe explica que “segons les dades disponibles en les notificacions dels casos d’hipercalèmia greu està relacionada amb errors que es poden produir tant en la prescripció, com en la dispensació o en l’administració del medicament”. En tots els casos reportats de pacients pediàtrics “s’havia administrat als nens dosis diàries molt superiors a les recomanades per prevenir el dèficit de vitamina D”. Pel que fa als pacient adults els incidents registrats estaven relacions amb “l’ús d’una pauta d’administració amb major freqüència de dosificació que la recomanada en la fitxa tècnica del producte”. Així, s’ha observat que “la disponibilitat comercial de diverses presentacions del fàrmac, que tenen pautes d’administració diferents (diària, setmanal, mensual o única) poden contribuir a l’aparició d’aquests errors amb dany per al pacient. En particular els errors més freqüents s’han degut a la utilització diària de presentacions que s’han de pautar únicament una vegada al mes”.

Amb tot, i més tenint en compte la important despesa que suposa per a l’erari públic la prescripció massiva de suplements de la vitamina D (Fig 8), totes i tots els prescriptors ens hauríem de sentir interpel·lats.

Fig 8. Evolució de la despesa en farmàcia relacionada amb els tractament amb Vitamina D i Vitamina D + Calci. FONT: Unitat de Suport a la Prescripció

En aquesta línia recentment (setembre 2021) s’ha publicat a “The Journal of Clinical Practice” un article que es titula “Vitamin D recomendations in clinical guidelines: A systematic review, quality evaluation and analysis of potential predictors”, que ha posat en evidència que les guies de pràctica clínica recomanen coses molt diferents respecte a la suplementació de  la vitamina D, i que en conclou que “Els polítics, els clínics i els pacients haurien de tenir present que les guies de menor qualitat i les que presenten conflictes d’interès tenen més tendència a promoure la suplementació”¹³.

La prevenció quaternària és cosa de tots i totes.

Les persones que atenem mereixen una medicina segura i de qualitat.

 

Evolució de l’ús del TPSC-Cloud i estat actual

 

Els sistemes de notificació són una eina clau per aprendre dels errors i evitar la seva recurrència, ens ajuden a millorar els sistemes de treball a les organitzacions i a fer-les més segures, ja que registren i comparteixen informació sobre les àrees, processos i circumstàncies en què s'estan produint els incidents de seguretat¹⁴.

El grau d'utilització dels sistemes de notificació està molt relacionat amb la cultura de seguretat de l'organització, i una de les característiques essencials dels sistemes de notificació és que són voluntaris ¹⁵.

Des de la implementació del TPSC-Cloud a Girona (ICS – IAS) vàrem assistir a un augment progressiu de la notificació d’incidents de seguretat arribant uns 600 incidents de seguretat notificats durant els anys 2018 i 2019. Com era d’esperar durant el 2020 la notificació d’incidents va decaure com a conseqüència de l’impacte de la pandèmia de la COVID-19 en el contingut i el format de l’activitat assistencial. Però, tal com podem veure al Fig. 9, durant el 2021 amb la recuperació progressiva de l’activitat assistencial no s’ha recuperat el volum de notificació previ (cal tenir en compte que les dades del 2021 són de gener a octubre).

Fig 9. Evolució dels incidents de seguretat notificats segons el tipus de risc a l’ICS Girona i l’IAS. FONT: Elaboració pròpia a partir del TPSC-Cloud.

Durant el 2022 doncs, caldria recuperar els nivells de notificació previs de manera que la cultura de Seguretat del Pacient vagi consolidant en els equips.

En aquesta línia, des de la DAP es facilita formació a tots els professionals en temes de qualitat i seguretat. També portem a terme sessions presencials més reduïdes per formar als referents de seguretat de cada EAP en el maneig de l'aplicatiu de manera que després puguin estendre aquest coneixement als seus companys d'EAP, reforçant així la importància del sistema de notificacions d'IRSP (Incidents Relacionats amb la Seguretat del Pacient). Els membres de la Unitat de Qualitat i Seguretat Clínica estem a la vostra disposició per resoldre els dubtes i les necessitats que tingueu relacionats amb temes de Qualitat i Seguretat.

En el moment d’escriure aquest informe el 50% de les notificacions registrades al TPSC-Cloud del nostre territori havien estat donades coma “tancades” (resoltes). S’observa però una gran variabilitat entre els diversos EAP de manera que n’hi ha que tenen el 100% de les incidències “tancades” i n’hi ha que estan al 0%.

Si revisem les conclusions de les incidències tancades, veiem que només en un 43,3% dels casos s’especifiquen mesures concretes a fer en relació a la incidència gestionada. Si bé es cert que en les conclusions cal fer una reflexió sobre incident, és més important i útil especificar quines mesures correctores s’implementaran a l’EAP per mirar d’evitar que l’incident es pugui reproduir de nou.

Hem de tenir en compte que una de les importants barreres descrites a la notificació és la manca de retroacció als notificants i altres professionals de les accions derivades de les notificacions. És important que l’anàlisi de les notificacions es tradueixi en accions de millora concretes aplicades a l’EAP. L'anàlisi s'ha de fer ràpidament, els terminis s'estableixen en relació amb el nivell de risc i s'han de comunicar les conclusions amb celeritat. Els sistemes de notificació no han de ser un registre per poder estimar la freqüència d'incidents de seguretat del pacient, sinó una font d'informació valuosa per a la millora dels sistemes de treball a l'organització ¹⁶.

En aquest sentit, creiem que de cara al 2022 és important, a més de recuperar els nivell de notificació prepandèmia i  incrementar-los, millorar en la gestió dels IRSP. Cal gestionar-los en uns terminis de temps raonables i plantejar, calendaritzar i implementar mesures concretes, amb responsables concrets. Així, l’eina TPSC-Cloud podrà esdevenir realment útil per transformar la pràctica assistencial, fer-la més segura i minimitzar els IRSP.

 

 

Bibliografia

1. Jamoulle, M., Roland, M. Prevención Cuaternaria. De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013; Praga: Wonca World Prague; 2013. Disponible a:
   https://www.academia.edu/32108015/Prevenci%C3%B3n_Cuaternaria_De_Wonca_World_Hong_Kong_1995_hasta_World_Wonca_Praga_2013_Una_red_virtual_P4_con_r%C3%A1pido_crecimiento

2. Bentzen N (ed). An International Glossary for General/Family Practice. Fam Pract 1995: 12 (3): 343-369. 7 JM (ed). A Dictionary of Epidemiology. 3rd Edition. Disponible a:
   http://www.ph3c.org/ph3c/docs/27/000092/0000052.pdf

3. Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G., Gérvas, J., Jamoule, M. [Quartäre Prävention, eine Aufgabe für Hausärzte]. PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-354. Disponible a:
   https://unitatdocentmficlleidaics.files.wordpress.com/2013/03/prevencic3b3-quaternaria.pdf

4. Gérvas, J., Gavilán, E., Jiménez, L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. AMF. 2012; 8: 312-317. Disponible a:
   https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994

5. Limón, R. La pandèmia de la vitamina D. El País. 19 d’abril de 2021. Disponible a:
   https://elpais.com/ciencia/2021-04-19/la-pandemia-de-la-vitamina-d.html

6. Kahwati LC, LeBlanc E, Weber RP, Giger K, Clark R, Suvada K, Guisinger A, Viswanathan M. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021 Apr 13;325(14): 1443-1463. Disponible a:
   https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2778488

7. Leache Alegría, L., Saiz Fernández, LC., Erviti López, J. Cribado y suplementación de vitamina D en adultos. Sol y sombras. Boletín de Información farmacoterapéutica de Navarra. 2018; 26(4). Disponible a:
   https://www.navarra.es/appsext/DescargarFichero/default.aspx?codigoAcceso=PortalDeSalud&fichero=BIT\bitvol26n4\Bit26_4%202019.pdf

8. Szabo L. Vitamin D, the Sunshine Supplement, Has Sadowy Money Bhind It. The new York Times, 18 d’agost de 2018. Disponible a:
   https://www.nytimes.com/2018/08/18/business/vitamin-d-michael-holick.html

9. Alberto López García-Franco, David Fraile Navarro, Elena Cardona Corrochano, Réplica a la edtorial: Vitamina D: el traje nuevo del Rey Sol, Atención Primaria,Volume 52, Issue 5, 2020:  363-364. Disponible a:
   https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-pdf-S0212656719303567

10. David Fraile Navarro. Suplementos, conflictos de interés y método científico: El ejemplo de la vitamina D. No Gracias. 20 de setembre de 2021. Disponible a:
    http://www.nogracias.org/2021/09/20/suplementos-conflictos-de-interes-y-metodo-cientifico-el-ejemplo-de-la-vitamina-d-por-david-fraile-navarro/

11. Generalitat de Catalunya. AQUAS. Nivells sèrics de vitamina D. Essencial. Octubre de 2018. Disponible a:
    http://essencialsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/essencial/fitxes_cercador/2018/vitaminaD_nivells_serics/essencial_nivells_serics_vitaminaD_aquas2018.pdf

12. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Vitamina D: casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y en pediatría. Nota informativa de seguridad. Refer. MUH (FV), 02/2019, 19 de març de 2019. Disponible a:
    https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2019/NI_MUH_FV-2-2019-vitamina-D.htm

13. Fraile Navarro D, López García-Franco A, Niño de Guzmán E, Rabassa M, Zamanillo Campos R, Pardo-Hernández H, Ricci-Cabello I, Canelo-Aybar C, Meneses-Echavez JF, Yepes-Nuñez JJ, Kuindersma J, Gich Saladich I, Alonso-Coello P. Vitamin D recommendations in clinical guidelines: A systematic review, quality evaluation and analysis of potential predictors. Int J Clin Pract. 2021 Sep 6:e14805. Disponible a:
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34486779/

14. Subías-Loren PJ, Riqué-Cazaux M. Papel de los sistemas de declaración de los incidentes de seguridad en los equipos de atención primaria. FMC., 24 (2017): 289-290. Disponible a:
    https://www.fmc.es/es-papel-sistemas-declaracion-incidentes-seguridad-articulo-S1134207217300555

  15. Bañeres J, Orrego C, Suñol R, Ureña V. (2005). Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores.
   Revista de Calidad Asistencial, 20(4): 216–222. Disponible a:
           https://doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74754-7

16. Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1633-1638. Disponible a:
    https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMNEJMhpr011493?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed